תפריט
ביטוח בריאות פרטי נכון יכול, פשוטו כמשמעו, להציל חיים. מצד שני יכולות עלויותיו של ביטוח הבריאות להגיע למאות שקלים למשפחה ואף יותר.
במדריך הזה נסביר איך לרכוש ביטוח בריאות מתאים עבורכם ועבור משפחתכם, ולהימנע מתשלומים מיותרים על ביטוחי בריאות.
ביטוח בריאות נועד לאפשר למבוטחים לקבל טיפול רפואי במגוון רחב של מצבים ואירועים בריאותיים.
עולם ביטוחי הבריאות בישראל רחב מאוד וכולל את ביטוח הבריאות הממלכתי, את ביטוחי הבריאות של קופות החולים, ומגוון של ביטוחי בריאות פרטיים – לכיסוי הצורך בניתוחים, השתלות, תרופות, סיעוד, גילוי מחלות קשות, תאונות אישיות ועוד.
חלק מסוגי ביטוחי הבריאות הקיימים חשובים מאוד ואף הכרחיים, וחלק מהביטוחים חשובים פחות ואף מיותרים.
במדריך הזה נמפה את ביטוחי הבריאות הקיימים, היתרונות והחסרונות של כל אחד מהם, וננסה לעזור לכם בקבלת ההחלטה החשובה – איזה ביטוח בריאות לקנות למשפחתי ולי?
בשנת 1995 נחקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שנועד לאפשר לכל תושבי המדינה, באשר הם, סל שירותי בריאות בסיסיים.
לפי חוק הבריאות הממלכתי, קופות החולים מעניקות שירותי בריאות בסיסיים לכל תושב, כשהתקציב למימון שירותי הבריאות הללו מגיע ממס בריאות, המשולם על ידי כלל העובדים במדינה כאחוז מהשכר, ונגבה על ידי המוסד לביטוח לאומי.
כך, נוצרה בישראל אחת ממערכות הרפואה הממלכתיות המקיפות בעולם, ברמה סבירה ובעלות נמוכה מאוד.
שירותי הבריאות שנכללים בסל הבריאות הממלכתי מוגדרים על ידי משרד הבריאות באופן שוטף, והם מסופקים לאזרחי המדינה באמצעות קופות החולים (מכבי, כללית, מאוחדת ולאומית) ובתי החולים.
1) סל הבריאות הממלכתי בישראל נחשב לאחד המקיפים והמתקדמים בעולם, והוא נועד לאפשר לכל תושבי ישראל שירותי רפואה זמינים, שיוויוניים ואיכותיים.
2) כל תושבי ישראל יכול לבחור לבצע ניתוחים בבית חולים ציבורי או ממשלתי, מתוך רשימת בתי החולים שהוסכם עם קופת החולים בה הוא חבר.
1) זמינות השירותים הרפואיים אינה קבועה – בחלק מהשירותים הזמינות טובה אך בחלקם האחר קיימים זמני המתנה ארוכים ואף לא סבירים לקבלת שירות רפואי מסויים.
2) במסגרת סל הבריאות הממלכתי לא ניתן לבחור רופא מנתח.
3) סל התרופות לא כולל מספר גדול של תרופות מצילות חיים יקרות.
4) זמינות נמוכה של איברים להשתלות וזכאות מוגבלת להשתלות או ניתוחים בחו"ל.
למי שמעוניין להרחיב את סל הבריאות הממלכתי ולקבל שירותי רפואה נוספים, מציעות קופות החולים את השב"ן – או "הביטוחים המשלימים של קופות החולים".
לפי חוק, כל חבר קופת חולים יכול להצטרף מרצונו לתכנית שב"ן שמציעה הקופה תמורת תשלום, בלא תלות במצבו הבריאותי או בגילו.
התשלום עבור השב"ן אחיד לכל החברים באותה קבוצת גיל ובאותה תכנית, וקופת החולים אינה רשאית לחייב את חבריה להצטרף לתכנית השב"ן או להתנות את זכאותם לסל שירותי הבריאות הבסיסי בהצטרפות לתוכנית שב"ן.
נכון להיום,כ-75% מתושבי ישראל חברים גם באחת מתוכניות השב"ן של קופות החולים השונות.
חשוב לדעת שקופות החולים מחויבות על פי החוק לבצע הפרדה מלאה ומוחלטת בין פעילותן כקופות חולים המספקות את שירותי סל הבריאות הממלכתי ובין פעילותן במסגרת תוכניות השב"ן.
תוכניות השב"ן מרחיבות כאמור את השירותים הכלולים בסל הבריאות, בהתאם להחלטת כל אחת מקופות החולים, אך בכפוף לאישור משרד הבריאות.
ככלל ניתן לחלק את השירותים שבתוכניות השב"ן לקטגוריות הבאות:
במסגרת תכניות השב"ן ניתן לבחור מנתח מתוך רשימה של רופאים פרטיים ובתי חולים פרטיים הקשורים עם הקופה בהסכם (בהתאם לתנאי התוכנית).
בנוסף ניתן לבחור בכל מנתח אחר ולקבל החזר כספי עבור הניתוח עד גובה התקרה המוגדרת בתקנון השב"ן, או לבחור לבצע את הניתוח באחד מבתי החולים הציבוריים בהם קיים שירות רפואה פרטית (שר"פ) ולבחור שם את הרופא המנתח.
עבור ניתוחים המבוצעים במסגרת השב"ן קיימת השתתפות עצמית, בהתאם לתנאי התוכנית.
כחלק מתהליך הניתוח והשיקום שאחריו מספקות תוכניות השב"ן גם שירותים נלווים כגון אחות פרטית, חוות דעת שנייה על ידי מומחה בכיר, הוצאות הסעה באמבולנס, החלמה לאחר ניתוח, שיקום וכו'.
תוכניות השב"ן מציעות גם כיסוי למימון ניתוחים בחו"ל, גם במקרה שאינם עונים להגדרות של מצילי חיים.
הכיסוי יכול להיות כתשלום ישיר לנותן שירות בחו"ל במסגרת הסכם שלו מול קופת החולים או כהחזר כספי למבוטח (עד תקרה המוגדרת בתקנון השב"ן).
במסגרת תוכניות השב"ן של קופות החולים ניתן לקבל מימון למגוון של תרופות שאינן כלולות בסל התרופות הבסיסי, אך החל משנת 2008 הן אינן כוללות כיסוי לתרופות מצילות חיים ומאריכות חיים.
הכיסוי לתרופות מותנה בהשתתפות עצמית המשתנה בין קופות החולים השונות.
הכיסוי במסגרת השב"ן של קופות החולים למימון השתלות בחו"ל מותנה במיצוי הכיסוי הקיים בסל הבריאות הבסיסי.
גובה הכיסוי משתנה בין קופות החולים השונות ונע בין כיסוי של מיליון ש"ח למקרה, ובין כיסוי עלות ההשתלה כולה, ללא תקרה, כל זמן שהיא מתבצעת על ידי נותני שירות שיש להם הסכם עם הקופה.
בניגוד לכיסוי הקיים בסל הבריאות הבסיסי, מכסות תכניות השב"ן גם השתלות שאינן מוגדרות כ'מצילות חיים' (לדוגמא – השתלת כליה).
מרבית השירותים הניתנים במסגרת השב"ן כרוכים בהשתתפות כספית של המבוטח, והזכאות לקבלת שירותים מסוימים במסגרת תכניות השב"ן כרוכה בתקופת המתנה מוגדרת מראש.
1) תוכניות השב"ן בקופות החולים מאפשרות לקבל כיסוי רפואי רחב בעלות נמוכה יחסית.
2) קופות החולים מחוייבות לקבל לתוכניות השב"ן כל תושב, בכל גיל ובכל מצב בריאותי ואינן רשאיות לדחות בקשת הצטרפות של תושב כלשהו.
1) הכיסוי שמציעות תוכניות השב"ן אינו מכסה תרופות שמחוץ לסל הבריאות ומכסה באופן חלקי מקרי ביטוח משמעותיים כגון השתלות וניתוחים בחו"ל.
2) האפשרות לבחור מנתח בתוכניות השב"ן היא כל פי רוב מתוך המנתחים אשר עובדים עם קופת החולים.
3) הכיסוי בתוכניות השב"ן אחיד לכולם ולא ניתן לשנות או להתאים את הכיסויים הכלולים בו באופן אישי.
4) מרבית השירותים הניתנים במסגרת השב"ן כרוכים בתשלום השתתפות עצמית.
5) התנאים והכיסויים הניתנים במסגרת השב"ן וגובה התשלומים של המבוטחים אינם קבועים ויכולים להשתנות. דוגמא לכך היא חוק ההסדרים משנת 2008 בו בוטלה האפשרות של קופות החולים להציע במסגרת השב"ן תרופות מאריכות ומצילות חיים שאינן כלולות בסל הבריאות.
ביטוח בריאות פרטי הוא שם הכולל בתוכו מגוון רחב של כיסויים אותם ניתן לרכוש מחברות הביטוח השונות.
כאשר מדברים על ביטוחי בריאות חשוב קודם כל לעשות הבחנה בין שני סוגים מרכזיים של ביטוחים אלה –
א. ביטוח בריאות המכסים טיפולים רפואיים – ביטוחים המספקים החזר מלא (בהתאם לתנאי הפוליסה) לניתוחים בארץ ובחו"ל, תרופות מחוץ לסל, השתלות, התייעצות עם מומחים וטיפולים מחליפי ניתוח.
ב. ביטוחי פיצויים – ביטוחים הנותנים למבוטחים פיצוי כספי מסויים במקרה של גילוי מחלה קשה או במקרה של תאונה.
במדריך זה, בכל פעם שנרשום "ביטוח בריאות פרטי" נתייחס לסוג הביטוחים הראשון והחשוב יותר – ביטוחי הבריאות המכסים טיפולים רפואיים.
לסוג הביטוחים השני, הכולל שני ביטוחים שחברות הביטוח אוהבות במיוחד – ביטוח מחלות קשות וביטוח תאונות אישיות – נתייחס בסעיף 4 – השוואת ביטוחי בריאות לביטוחים אחרים.
ביטוח הבריאות הפרטי מתמקד בשירותי רפואה פרטיים, בהם גם שירותים וכיסויים שלא ניתן לקבל במסגרת סל הבריאות הבסיסי או השב"ן.
הכיסויים שניתן לרכוש במסגרת ביטוח הבריאות הפרטי נחלקים ל-3 ביטוחים מרכזיים, אותם ניתן לרכוש כחבילה אחת או בנפרד:
הכיסוי לניתוחים הקיים בביטוחי הבריאות הפרטיים של חברות ביטוח, מאפשר למבוטח לבחור את הרופא שינתח אותו או את בית החולים הפרטי שבו ייערך הניתוח, ללא תשלום השתתפות עצמית, או בתשלום של השתתפות עצמית הנמוכה מזו שקיימת בתוכניות השב"ן.
במקרים שבהם בוחר המבוטח מנתח שיש לו הסכם עם חברת הביטוח, תשלם בדרך כלל חברת הביטוח למנתח את מלוא הוצאות הניתוח באופן ישיר.
במקרים שבהם בחר המבוטח מנתח שאין לו הסכם עם חברת הביטוח, תחזיר חברת הביטוח למבוטח את עלות הניתוח, אך לא יותר מסכום התקרה הרשומה בפוליסה.
ביטוחי הבריאות הפרטיים מכסים גם את ההוצאות הנילוות לניתוח – כגון התייעצויות לפני ניתוח ואחריו, שירותי הסעה באמבולנס, הוצאות אשפוז, שכר מנתח ורופא מרדים, שירותי אחות פרטית במהלך האשפוז, תרופות לשימוש במהלך הניתוח ועוד.
בנוסף לכך, קיימים ברוב ביטוחי הבריאות הפרטיים גם כיסויים להוצאות נוספות הקשורות לניתוח, ובהן פיזיותרפיה, שיקום, גמלת החלמה לאחר ניתוח, פיצוי חד פעמי בגין מוות כתוצאה מניתוח, או הגעה למצב סיעודי כתוצאה מניתוח ועוד.
הכיסוי למימון ניתוחים בביטוח הבריאות הפרטי יכול להיות "מהשקל הראשון" – כלומר לכסות את כל הוצאות הניתוח, בלי קשר לתוכנית השב"ן שלו, או כחלק מביטוח "משלים שב"ן" שבו תשלם חברת הביטוח את ההפרש שבין הוצאות הניתוח בפועל ובין החזר ההוצאות להן זכאי המבוטח מקופת החולים.
היתרון של ביטוח ניתוחים פרטי "מהשקל הראשון" היא בפשטות ניהול תביעת הביטוח, אך החיסרון שלו הוא שבחלק גדול מהמקרים המבוטח משלם תשלום כפול עבור אותו הכיסוי – לחברת הביטוח ולתכנית השב"ן.
חשוב להכיר – חלק מפוליסות הניתוחים הפרטיות כוללות אפשרות לקבל פיצוי כספי למבוטחים שבחרו לבצע את הניתוח במסגרת המערכת הציבורית או השב"ן, למרות שיכלו להפעיל את הביטוח הפרטי. פוליסות כאלה נאסרו לשיווק על ידי הפיקוח על הביטוח החל מינואר 2014, אך עדיין קיימות אצל מבוטחים רבים.
הכיסוי לניתוחים בחו"ל יכול לבוא במסגרת הכיסוי הכללי לניתוחים או ככיסוי נפרד המותאם לעלויות הניתוח בחו"ל ולהוצאות הנוספות הכרוכות בו – טיסת המבוטח ומלווה מטעמו, כיסוי שהיית המלווה במלון והוצאות מחייה בסיסיות ועוד.
הכיסוי בביטוחים הפרטיים לניתוחים בחו"ל דומה בעיקר לכיסוי הכלול בחלק מתכניות השב"ן של קופות החולים, אך סכום הכיסוי המקסימלי יהיה בדרך כלל גבוה יותר בביטוח הבריאות הפרטי.
הכיסוי לתרופות בביטוח הבריאות הפרטי כולל תרופות מצילות חיים ומאריכות חיים שאינן כלולות בסל הבריאות.
הכיסוי בביטוח התרופות הפרטי הוא מסוג "שיפוי", כלומר – החזר כספי על הוצאות המבוטח, בהסתמך על הצגת קבלות מקוריות.
ברוב הפוליסות לביטוח תרופות פרטי, קיימת השתתפות עצמית, הנעה בין 5% – 15% מעלות התרופה למבוטח, ומשתנה מחברה לחברה.
קיימת שונות מסויימת בין חברות הביטוח בהיקף הכיסוי הביטוחי, כשהכיסוי המינימלי לו מחוייבות החברות כולל:
א) תרופות מאושרות שאינן כלולות בסל הבריאות
תרופה שאינה כלולה בסל הבריאות, אך אושרה לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח, באחת מ"המדינות המוכרות" (כלומר ישראל, ארצות הברית, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, שוויץ, נורבגיה, איסלנד, מדינות שהיו חברות באיחוד האירופי לפני מאי 2004, או מדינות הנמצאות במסלול הרישום המרכזי של האיחוד האירופי – EMEA).
ב) תרופות הכלולות בסל הבריאות, המיועדות למטרה רפואית שונה
תרופה הכלולה בסל הבריאות למטרה רפואית ("התוויה רפואית") מסויימת, ונדרשת עבור המבוטח למטרה רפואית אחרת.
חלק מחברות הביטוח מגבילות כיסוי זה לתרופות שאושרו למטרה הרפואית האחרת באחת מ"המדינות המוכרות" בלבד.
ג) תרופות אונקולוגיות והמטו-אונקולוגיות – OFF LABEL
תרופה אונקולוגית והמטו-אונקולוגית שאושרה באחת המדינות המוכרות, למטרה רפואית ("התוויה רפואית") שונה מזו הנדרשת לטיפול במבוטח, בתנאי שהוכרה כיעילה לטיפול במצב הרפואי של המבוטח.
ההכרה בתרופה כ"יעילה" צריכה להתבצע על ידי אחד הגורמים או הפרסומים העוסקים בחקר מחלות ותרופות וביעילותן, בהתאם להנחיות הפיקוח על הביטוח.
כיסויים נוספים – קיימים בחלק מהחברות כחלק מהכיסוי / בתשלום נוסף
א) כיסוי משלים לטיפול בתרופה – כיסוי נוסף לעלות הטיפול הרפואי הנלווה למתן התרופה.
ב) תרופה ניסיונית – תרופה אשר קיבלה אישור לשימוש מוועדת הלסינקי, גם אם לא קיבלה אישור באף אחת מ"המדינות המוכרות", והיא אינה תרופה אונקולוגית והמטו-אונקולוגית שהוגדרה כתרופת OFF-LABEL.
ג) תרופת יתום – תרופות למחלות או לתסמונות נדירות הפוגעות באחוז קטן מהאוכלוסייה ("תרופת יתום").
הכיסוי להשתלות במסגרת ביטוח הבריאות הפרטי מעניק כיסוי למימון השתלה בארץ או בחו"ל.
הכיסוי להשתלות חייב לכלול , בהתאם להנחיות הפיקוח על הביטוח, לפחות כריתה והשתלה של – ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד וכל שילוב ביניהם, וכן השתלת איבר שלם או חלק מאיבר שלם שנלקח מאדם אחר, כולל השתלת מח עצמות והשתלת לב מלאכותי. כשתל, מוגדר כל אביזר, איבר טבעי או מלאכותי או חלקים ממנו, המושתלים בגוף המבוטח.
קיימת שונות בהיקף הכיסוי שמציעות חברות הביטוח השונות, כשחלקן מאפשרות גם השתלות מבעלי חיים, תאי גזע מדם טבורי ועוד.
הכיסוי להשתלות כולל מימון הוצאות רפואיות ישירות והוצאות נלוות:
הוצאות כגון – אשפוז, העברת האיבר המושתל למקום ביצוע ההשתלה, הוצאות ניתוח, שכר מנתח, הערכה רפואית, ומימון תרופות למהלך ההשתלה והאשפוז הנלווה.
ההוצאות כגון – מימון טיסות, הטסה רפואית, הוצאות שהייה בחו"ל לפני ההשתלה ואחריה למנותח ומלווה מטעמו, טיפולי המשך, הוצאות הבאת רופא מומחה לישראל ועוד.
בנוסף ל-3 הכיסויים המרכזיים שפירטנו ניתן להוסיף לביטוח הבריאות הפרטי מגוון רחב יחסית של כתבי שירות. נסקור כאן את הנפוצים שבהם, ובהמשך המדריך נסביר איך ניתן להחליט לבחור את כתבי השירות שבאמת רלוונטיים:
כתב שירות המרחיב את הכיסוי הקיים בביטוח הבריאות הפרטי לשירותים נוספים שאינם ניתנים במסגרת אשפוז בבית חולים ("שירותים אמבולטוריים") כגון: חוות דעת רפואיות בארץ ובחו"ל, בדיקות רפואיות אבחנתיות (כולל בדיקות MRI), שירותי היריון ולידה, השתתפות בטיפולי הפריה חוץ-גופית (IVF), טיפולי פיזיותרפיה ועוד.
ייעוץ רפואי מקוון באמצעות רופאים מומחים.
כתב שירות המאפשר לבצע הליך אבחון מהיר תוך מעקב רפואי על ידי רופא מומחה.
כתב שירות המזכה את המבוטח בהשתתפות בהוצאות בגין מגוון טיפולים אלטרנטיביים.
1) כיסוי מותאם אישית בהתאם לצרכי והעדפות הלקוח.
2) כיסויים טובים מאוד לתרופות שמחוץ לסל הבריאות, ולהשתלות וניתוחים בחו"ל.
3) גמישות רבה יותר בבחירת מנתח לניתוחים בארץ.
4) במרבית השירותים לא נדרש תשלום השתתפות עצמית.
1) עלות ביטוחי הבריאות הפרטיים יכולה להצטבר לסכומים גבוהים.
2) בחלק גדול מהכיסויים קיימת כפילות ביטוחים עם תוכניות השב"ן של קופות החולים – כלומר – תשלומים כפולים עבור אותו הכיסוי.